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知病与不知病:精神病患者的梦与现实

2020-07-27 04:04

病患A自己关在家里多年,不洗澡、自言自语、吃腐臭食物、房间充满恶臭、凶狠地不准家人靠近,因为怀疑家人要加害他,最近家人发现A整只小腿肿胀发炎,好不容易联络警消来家里协助就医,A震震有辞地说:「小腿肿起来是被家人施了邪恶的法术,我没有伤害别人也没有伤害自己,你敢强迫我去医院试看看!」

病患A符合精神卫生法所述「严重病人」,条件包括「奇特行为」、「怪异思想」、「以致不能处理已身之事务」,但可能不符合「强制住院」条件中的「有自伤、伤人之虞」。家属常常得无奈地等待多年,直到他变得「会自伤、伤人」或是腿部感染「变严重到无法反对就医」才能带到医院,也因此往往错失了精神与身体疾病早期治疗的先机,以上的故事是笔者从事精神医疗以来见过许多次的情况。

最近陆续发生了内湖杀害女童事件、摇摇哥强制就医事件,社会大众开始关注精神病患强制治疗的议题。一般来说,医疗以医病双方两厢情愿的契约关係为基础,但「病人拒绝接受自己得病,或拒绝对其有利的治疗」却也常常在精神医疗中出现,统计显示一半以上的思觉失调症病人不认为自己有生病,以医疗的术语来说,可能是「病识感不足」(lack of insight)。

看着年过半百的思觉失调症患者B,我好像看到一个无忧无虑的孩子,「我是小孩子,我很乖,我是乡下老实人,每天都去国民小学上学,每天都读书阿、种田阿,也都有洗澡」B说。

知病与不知病:精神病患者的梦与现实

年迈的婆婆气愤地说道:「她都在胡说八道,整日睡觉,叫他起床还骂人」

「我从来不生病阿,吃药是因为我肠胃比较不好」当她对着灰头髮的社工说:「你是我哥哥阿」,对着黑头髮的住院医师说「你是我叔叔阿」,大家都笑了。

缺乏病识感的原因很多,举例来说,得到癌症对患者来说是一个难以接受的事实,很可能启动心理常见的「否认」 机制,去质疑「检查可能误判」。又例如,忧郁症典型的「无助无望思考」让病患认为「自己没救了」,于是不愿意接受适当的医疗协助。对于思觉失调症患者来说,因大脑功能失调所造成幻觉与妄想,大脑缺乏分辨其真假的能力,认为「这些都真实存在,为什幺别人都不相信?」,有时候病患接受治疗后可以恢复部分病识感,但也可能在幻觉妄想改善后,仍然缺乏病识感。

到底什幺是病识感呢?Anthony S. David在1990年提出的「三面向模型」来定义精神疾病的病识感:

察觉自己有精神疾病(Aware of illness)。 能把精神症状正确地归因为精神疾病(Re-label the psychotic experience as abnormal)。 愿意接受治疗(Treatment adherence)。知病与不知病:精神病患者的梦与现实

病识感是一个多面向光谱的概念,例如前头的A病人,虽然不觉得自己有生病但愿意服药;有的病患知道自己得到「思觉失调症」,但对于FBI在他脑中植入晶片的妄想仍深信不疑。

「那个时候我会自己跑出去,听到很多声音叫我去死,差一点自杀,而且会对家人暴力」C陷入懊悔的情绪中。C怯生生地问,「医师,可不可以不要吃药?我觉得虽然治疗后我比较好了,吃药之后变得好胖」,向C解释吃药是「顾脑的」,C似有领悟地点点头,再度退回沉默之中。

在判断「病患是否有病识感」的过程中,医者必须非常的谨慎,避免只用自己的医疗信念与标準来看待病人,而忽略聆听病人的心声,也就是把跟自己不同想法的病人都贴上没有病识感的标籤。医者也需要仔细评估自己的治疗方式是否真的对病人有利,为他思考治疗的好处真的明显大于治疗的副作用吗?由于缺乏病识感常是大脑功能失调的一部份,妥善的治疗并不必然会产生病识感,但会增加部分病识感产生的机会。

在行医的过程中,我也常常问自己:「我们努力让病人产生病识感,而病识感对一个病人的影响是什幺?」

知病与不知病:精神病患者的梦与现实

我有时候会想,年近半百的A怀抱着不同时空的想像,很惬意地活在一个小女孩的美梦中,虽然让婆婆气得要命。而B开始接受自己是病人的事实,也不得不面对失控的过去,以及现在逐渐肥胖的自己。如果是我,我会选择哪一种人生呢?

年轻的D因严重的幻觉不吃不喝危及生命而住院治疗,对多种药物反应不佳,所以安排电痉挛治疗(electro-convulsive therapy)。D第一次接受治疗完,在病床边哭泣,我去问他怎幺了?「医师,本来跟我谈情说爱的那四个女生的声音都不见了,只剩下我一个人了。」D一边开始吃东西,一边哭着说。

受精神病症状所苦的患者脑部功能失调,在幻觉、妄想的幻境与现实之间拉扯着,当病患出现病识感,就像从一个怪异的梦中醒来,却要开始面对贫病交迫的残酷现实世界;对于幻觉、妄想经验的侵扰,再也没有合理化的解释;更发现自己已经变成精神病患,可能用「社会对于精神病患者歧视的眼光来看自己」。

2007年学者Paul Lysaker提出「病识感矛盾」的概念来描述此现象。他发现思觉失调症的病人若缺乏病识感,将会「不愿意服药、治疗反应较差、人际关係与工作表现较差」;但病识感越好,却可能「越忧郁、越自卑、主观生活品质较差」。由此可知,以医疗的角度,产生病识感对病患是好事,但有病识感之后相对应的心理支持、生活适应、社会扶助是重要而不能忽略的。

知病与不知病:精神病患者的梦与现实 政大「摇摇哥」|

对于政大的摇摇哥来说,他在校园游蕩数年,摇头晃脑举止怪异,让旁人侧目,卫生局人员发现他「疑似多日未进食」,仅以片段的行为尚难以判断他只是「特立独行之人」,还是患有「精神疾病」?辛苦的精神医疗同仁在有限的诊疗时间内,为他做了精神医学诊断与身体机能检查,也试图去了解他的想法、生活实际的情形与需要,以供日后社会扶助参考。

摇摇哥是否有精神疾病,这是个人隐私,不得而知。但如果一个人受到精神疾病影响而在街上游走数年,那他可能活在「一个漫长的幻梦中」,他继续在街上游走,对旁人来说只是街景一隅,但对他来说,精神疾病可能影响身体健康,而且人生只有一遭,不接受治疗是否剥夺了他治疗后知病与梦醒的可能性,并且错失了早期治疗的机会,让精神疾病对于脑部功能产生后遗症。

治疗后我们要考虑我们是否準备好足够的社会福利、心理谘询、慢性精神复健系统,让他梦醒后过更好的人生?我们的社会是否具备对于精神疾病正确的观念与友善的态度,让他可以接受自己得到精神疾病的事实?


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